■委任状（DL_No.501）

健康診断書などの個人情報書類を第三者が受け取られる場合、個人情報保護法により本人の委任状が必要です。

①委任状をダウンロードする　⇒　委任状（PDFファイル）

②「記入した委任状」、受け取りに来られる第三者の「印鑑」と「身分証明書」を中央診療所へご持参下さい。

③上記②の書類等を当所で確認のうえ代理受領書へご記入いただければ、健康診断書などの引渡しが可能となります。